…Ölümün tek iyiliği bir daha olmayacak olmasıdır. Nietzsche
İnsanların başına gelen en belirleyici, en nihai, en eşitlikçi ve en kaçınılmaz gerçek, ölüm. Çeşitli kültürlerde, hatta zaman içinde aynı topraklarda farklı biçimlerde ifade edilen, yazın dünyasının önemli konusu; cinayet, idam, intihar… ve hiç kuşkusuz tıp dünyasının başlıca uğraşısı.
Ölüm dendiğinde ilk akla gelen meslek grubu: Hekimler… Ancak, “hasta/ölüm/hekim” üçgenini bireysel temelde irdelemeden, genel anlamda tıp dünyası ve ölümle sonlanan bulaşıcı hastalıklar arasındaki ilişkiye daha yakından bakalım.
Hastalıklar, tedavi olanakları ve ölüm
Eski İmparatorluk döneminde (İ.Ö. 2700-2200) Mısır’ın başkenti Memphis yakınlarındaki Saqqara vadisinde, krallara ait otuz kadar piramit yükselmektedir; Fransız arkeologların bu bölgedeki çalışmaları sonucu, altı piramidi kapsayan yeni bir nekropol ortaya çıkartılmış ve mezar duvarlarında ilk kez bir kraliçeye (II. Ankhesenpepy) ait olduğu saptanan yazılar çözülmüştür. Bu metinlerde, kraliçenin öteki dünyada yeniden doğumunu sağlayacak tılsımlı reçeteler yer almaktadır…
Mısır uygarlığının çeşitli evrelerinde, önceleri piramitlerin gizemli koridor duvarlarında, daha sonraları tahta tabutlar üzerinde ve nihayet papirüslerde görülen bu tür metinler, kral ya da kraliçenin yaşam süresinin sonsuza dek uzadığını; gömülenin ölümden sonra tekrar yaşama döneceğini; yaratanla bütünleşerek sonsuza dek onunla birlikte hükümdarlığını yürüteceğini anlatır. Ölen kişinin bu süreçte karşılaşacağı güçlükleri yenmesi için yararlanacağı öneriler, sihirli formüller de bulunur… Yukarıda sözü edilen ve bir kraliçe için ilk kez tanımlanan piramit yazılarında yer alma ayrıcalığı, II. Pépy’nin hükümdarlık dönemini izleyen yıllarda daha da genişletilmiş, firavun ailesine tanınan ölümsüzlük özelliği dönemin din adamları ve soyluları için de geçerli kılınarak ölümsüzlüğün demokratikleştirilmesi yaygınlaştırılmıştır.
Elbette daha farklı yöntemler kullanarak, yaşamı uzatma ve ölümü geciktirme hedefi, günümüz tıbbının da gündeminde; ancak olayın demokratikleştirilmesi açısından gelinen nokta oldukça tartışmalı. Bu konuda, yirmi birinci yüzyılın başlarında bulaşıcı hastalıkların durumuna göz atmakta fayda var: Bir yüzyıl önce, hijyen konusunda atılan adımlar ve bulaşıcı hastalıklara pastöriyen yaklaşım sonucu, tıp dünyasında büyük bir iyimserlik hüküm sürmeye başlamıştı; ayrıca o tarihten günümüze dek geçen süreç de tıp alanında yadsınmaz ilerlemeler kaydedildi; hazırlanan aşılarla ve geliştirilen tedavi yöntemleriyle, çiçek hastalığı örneğinde olduğu gibi, kitlesel ölümlere yol açan etkenlerin alt edilmesi mümkün oldu. Ancak, günümüzde olup bitenlere baktığımızda, elde edilen başarıların son derece adaletsizce dağıtıldığı, hastalanma ve ölüm konularındaki eşitsizliğin gün geçtikçe derinleştiği görülmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü’nün eski başkanlarından Gro Brundtland, yeryüzünde bir milyardan fazla insanın, yirmi birinci yüzyıla, gelişmiş tıp olanaklarından yoksun başladıklarını; hastalık ve ölüm olgularının, bu insanların yaşamlarını birebir etkilediğini ve etkileyeceğini belirtmiştir. 1999 yılında yapılan bu uyarıya karşın, kuzey-güney ülkeleri arasında sağlık konusundaki uçurum giderek derinleşmekte, tedaviye erişim konusundaki farklılıklar gün geçtikçe daha da belirginleşmektedir. Piyasa ekonomisi kurallarını başarılı biçimde hayata geçiren ilaç sektörü, alım gücü yüksek toplumların sağlık sorunlarına (Alzheimer, Parkinson, obezite, depresyon, cinsel fonksiyon bozuklukları vb) yönelik yatırımlarını artırırken, yoksul ülkelerin sağlık sorunlarını görmezden gelmekte, örneğin Afrika kıtasını kasıp kavuran bir dizi tropikal hastalık (uyku hastalığı, sıtma gibi parazit infeksiyonları başta olmak üzere) konusunda hiçbir çaba sarf etmemektedir. Nitekim, bu sektör tarafından 1975-1997 yılları arasında geliştirilen 1233 molekülden sadece 11 tanesi tropikal hastalıklara yönelik ilaç hammaddeleridir. Günümüzde dünya ilaç endüstrisinin yıllık iş hacmi 400 milyar Euro olarak hesaplanmaktadır ve 2000’li yıllara geldiğimizde, bulaşıcı hastalıkların en sık görüldüğü Afrika kıtası, bu pazarın sadece % 1,3’ünden pay alabilmektedir. Tedavi konusunda söz konusu olan eşitsizlik için en çarpıcı örnek HIV/AIDS konusunda yaşanmaktadır. Günümüzde HIV ile infekte olmuş yaklaşık 40 milyon kişiden %95’i gelişmekte olan (!) ülkelerde yaşamaktadırlar ve bunların sadece %4’ü anti-retroviral tedaviden yararlanabilmektedirler. Afrika ülkelerinde HIV/AIDS nedeniyle bugün için 14 milyon yetim bulunduğu hesaplanmakta, bu kıtada HIV/AIDS’e bağlı ölümler nedeniyle eğitim aksamakta, sosyal dengeler değişmekte, ortalama yaşam süresi süratle düşmektedir.
Kitlesel ölümlere yol açan bu adaletsiz tablo, sadece bulaşıcı hastalıkların tedavisindeki eşitsizlikte kendisini göstermemektedir; örneğin son yıllarda adından çok söz edilen kök hücre tedavisi, gerektiğinde kullanılmak üzere doğumdan hemen sonra alınan kordon kanlarının saklanacağı kordon kanı bankalarını gündeme getirmekte; bu ve biyoteknolojinin benzer olanakları tamamen bireysel bir tıbbın habercisi olarak karşımıza çıkmaktadır. Acaba bu tip uygulamalar sadece varsıl kişilere hizmet verecek yeni bir tıp mı yaratacaktır? Bu durumda, güney ülkeleri sadece ekonomik olanağa sahip kesimlere organ kaynağı rolü mü üslenecekler, ya da insan ve bitkiler genetik özelliklerinden yararlanılacak depolar haline mi dönüşecektir? Bu gelişmeler sonucu biyo-esirler ve biyo-korsanlık kavramları artık tıp dilinde kullanıma girmiş bulunmaktadır.
Ölüm konusundaki eşitsizliklere son bir örnek, henüz kısıtlı kullanım alanı olan hibernasyon işleminde karşımıza çıkmaktadır. Adeta “bugünün işini yarına bırakmak” olan bu uygulama, henüz tedavisi bulunmayan hastalıklardan ölen ya da ölmek üzere olan kişilerin dondurularak saklanmaları şeklinde özetlenebilir. Bu kişiler, ileride geliştirilecek teknikler sayesinde, çözülerek tedaviye alınacaklar ve böylece yaşam süreleri uzatılmış olacaktır. Bu uygulama, çeşitli sürüngenlerde ve bazı memelilerde gözlenen “kış uykusuna yatma” davranışı gibi doğal bir olayı andırsa da, henüz yaygınlaşmamış olan hibernasyon konusu, teknik bazı sorunların yanı sıra, bir dizi etik sorunu da beraberinde getirmektedir.
Örneğin, bugün için tedavisi olanaksız hastalıklara yakalanmış kişiler, ölüm gerçekleştikten hemen sonra dondurulduklarında hangi statüde sayılacaklardır? Bunları “dondurulmuş ölmemişler” olarak tanımlamak mümkün müdür? Adları nüfus kayıtlarından silinmeli midir? Miras hukuku açısından mal varlıkları kendilerinde mi kalacaktır, yoksa varislerine aktarılacak mıdır? Ve nihayet gelecekte, dondurulmuş bu kişilerin çözülmesine kim, nasıl ve ne zaman karar verecektir? Hibernasyon çalışmalarına benzer uygulamalar, ondokuzuncu yüzyılın başlarında Napoleon ordularında cerrah olarak görev yapan Dr. Larrey’in, -19 derecede gerçekleştirdiği ve hastalarının hiç ağrı duymadıklarını rapor ettiği ampütasyon işlemleri ile başlamıştır.
Yirminci yüzyılda ise vücut ısısını azaltarak metabolik etkinlikleri yavaşlatma çalışmalarının tedavide kullanımı gündeme gelmiştir. Yapay hibernasyon, bir dönem cerrahi dalında özellikle kanamaları azaltmak için başvurulan, ancak sakıncaları görüldüğünden günümüzde kısıtlı olarak başvurulan bir uygulamadır. Bugün ölümcül bir hastayı ya da ölümün gerçekleşmesinden hemen sonra cesedi dondurma işlemini savunan ve “dondur, bekle, canlandır” sloganını kullanan hibernasyon taraftarlarına karşın, dondurma işlemi sırasında hücrelerin zarar görebileceğini savunan çok sayıda bilim insanı bulunmaktadır. ABD’de 1962 yılında ilk çalışmalarına başlayan bir grup araştırıcı “Cryonics Association” isimli bir Soğutma Enstitüsü kurmuş olup çalışmalarını bu kurumda yürütmektedirler; bu merkezde yasal olarak ölümü onaylanmış hasta, önce -79 derecede, daha sonra –196 derecede soğutulup uzun süreli saklanma için uygun koşullarda bekletilmektedirler. Tüm tartışmalı noktalar bir yana hibernasyon uygulamasına geçildiğinde, bu olanaktan sadece varsıl kesimin yararlanabileceği yadsınmaz bir gerçektir.
…Ölümle savaşmak öldürür hayatı.
Çünkü bu hayatla savaşmak demektir.
İşte gerçek ölüm budur. Bu hakikatı anlamayan kimse,
yaşamı ölümle, ölümü de yaşamla kirletir.
Böylece bulandırır suyunu ve su içilmez hale gelir…
Tolstoy
Bireysel olarak hekim-ölüm ilişkisine bakıldığında, branşlar arası bazı farklılıklar söz konusudur. Bir adli tıp uzmanının “muayene maddesi” kadavradır ve tıp eğitiminin ilk yıllarında görülen anatomi derslerinde öğrencilerin karşılaştıkları “hasta” artık yaşamamaktadır. Bu gerçek, söz konusu dallarda “ölüye” yaklaşımın biraz daha mekanik, biraz daha objektif olmasına yol açar. Belki de tıp dalları arasında “ölüm”ün gerçek anlamda ve en dolaysız biçimde yaşandığı alan yoğun bakım üniteleridir.
Son yıllarda, tıp bilimi yaşamı uzatma konusunda oldukça önemli gelişmeler kaydetmiş, vazoaktif maddeler, yapay solunum, diyaliz gibi yaşam destekleri ile karakterize yoğun bakım üniteleri, birçok kritik hastalıkta mortaliteyi yani ölüm oranını azaltmıştır. Ancak, olumlu sonuç alınmayan hasta gruplarında ise, “ölümü geciktirmek” hem hastanın, hem de yakınlarının acısını uzatmakta, ayrıca kısıtlı yoğun bakım kaynaklarının etkin kullanılamaması gibi sorunları beraberinde getirmektedir. Öte yandan, modern teknolojinin tıp alanına uygulanması sonucu geliştirilmiş olan bu ünitelerde kullanılan yaşamı destekleme sistemleri sayesinde birçok hastanın yaşam süresi, yapay olarak uzatılmaktadır. İşte bu aşamada söz konusu “yaşam süresini uzatma” girişimine başlanmasında; ya da birazdan ayrıntılı olarak ele alacağımız “bu girişimi sonlandırma” aşamasında, etik sorunlara dayalı bir dizi yükümlülük ortaya çıkar. Her şeyden önce, yaşamı korumakla görevli hekimin, hastanın kurtulma olasılığını değerlendirerek, yaşamı destekleme sistemlerini devreye sokmak için karar vermesi gerekmektedir.
Normal koşullarda, hasta ya da yakınları bilgilendirilerek, onay alınması yoluna gidilir. Ancak deprem, savaş alanları gibi olağandışı koşullarda, daha çok sayıda hastanın tedavi olanaklarından yararlanmasını sağlamak için bir seçim yapmak söz konusudur. Yoğun bakıma “doğru” hastaların kabul edilmesini sağlayacak bu “seçim işlemi” [triage], bazı ilkeler doğrultusunda yapılır. Bir doğal afet karşısında tüm başvurulara aynı anda yanıt verilmesi mümkün olmayabilir. Bu aşamada, eşitlik ilkesine göre her hastaya aynı olanakların sunulması, yaşa göre gençlere öncelik tanınması, ya da maksimum düzeyde yararlı olabilme kriterine göre, durumu daha iyi olan hastaya öncelik tanınması türünden sınıflamalar yapılabileceği gibi, bazı kurum çalışanlarına öncelik tanınması ya da başvuru sırasının esas alınması şeklinde çok farklı yaklaşımlar da söz konusu olabilir.
Kalp vurumlarının olmadığı saptanınca ölümün meydana geldiği kabul edilerek, hastaların ölüm saati olarak kalp seslerinin alınmadığı anın yazılması, geleneksel biçimde sürdürülmektedir. Ancak, 1950’li yılların sonundan itibaren tıpta kullanıma giren yapay solunum uygulaması bu konuda klasik kavramların değişmesine yol açmış, ölümün anlık bir olay olmadığı, bir süreç sonunda meydana geldiği bilgisi netleşmiştir. Geri dönüşümsüz bir nedenle solunum durduğunda yapay solunuma başlanmazsa, oksijen yetersizliğine bağlı olarak, dakikalar içinde ölüm meydana gelecektir. Böylesi koşullarda kaçınılmaz olan ölüm, yapay solunum sayesinde, değişken bir süre sonrasına ertelenmektedir. İşte bu ortamda yaşatılan biri için etrafını çevreleyen aygıtlar, yaşamın göstergesi olur. Philippe Aries “ölüm süreci” şeklinde tanımladığı bu dönemi: “ölüm süreci bir dizi aşamayı takiben, minik parçalara ayrılmakta ve sonunda hangi aşamanın gerçek ölüm olduğu bilinmemektedir; aşamalardan birinde bilinç kaybı gerçekleşmekte, bir başkasında solunum sonlanmaktadır. Tüm bu küçük ölümler, esas ölümün yerini alarak onu ortadan kaldırırlar”şeklinde tanımlamıştır. İşte bu aşamada, 1960’larda ortaya atılan, ancak son on yılda önemi daha iyi anlaşılan “beyin ölümü” kavramı gündeme gelir.
Beyin ölümü kavramı, bir yandan organ nakilleri konusunda, öte yandan ötenazi olgusunun tartışılmasında büyük önem taşır. Günümüzde gönüllü ve sağlıklı organ donörlerinin sayısı gereksinimi karşılamaktan çok uzaktır; bu sorun beyin ölümü gerçekleşmiş olanlardan transplantasyonda kullanılacak organların alınması ile, bir ölçüde çözülmüştür. İlk kez 1964 yılında İsveç’te başlatılan bu uygulama, 1967’de Güney Afrika’da Dr. Barnard ve ekibinin gerçekleştirdikleri kalp nakilleri sırasında geliştirilmiş ve bu ekip, beyin ölümü kararının alınmasına olanak sağlayacak cesareti göstererek dünya tıbbına önemli katkıda bulunmuştur. 1968 yılında ise ABD’de, Harvard Üniversitesi Tıp Fakültesinde, tıp, hukuk ve din adamlarından oluşan bir komitenin raporu ile ölüm tanımlaması değiştirilmiş ve beyin ölümü saptanan hastanın ölü olarak kabul edilmesi gereğini belirten bildiri yayımlanmıştır. Aynı yıl ülkemizde Ankara Yüksek İhtisas Hastanesi’nde, İstanbul Siyami Ersek Göğüs Cerrahisi Merkezi’nde ve Haydarpaşa Numune Hastanesi Reanimasyon servisinde ilk resmi beyin ölümü kararları verilmiş; organ bağışlayan hasta için beyin ölümü tanımlaması yerine “yaşama ihtimali olmayan çok ağır hasta” deyimi kullanılmıştır. Harvard bildirisindeki beyin ölümü tanımlamasında, korteks, spinal kord ve beyin sapını içeren tüm santral sistemin ölümü kastedilmektedir. Bu nedenle, beyin ölümü tanımında, tüm reflekslerin motor aktivitesinin olmaması, ve düzgün bir elektroensefalografinin görülmesi koşulu aranmaktadır.
Beyin ölümünün saptanmasında en önemli ölçüt, beyin sapında geri dönüşümsüz biçimde işlev kaybının oluştuğunun ortaya konmasıdır. Eğer beyin sapı ölümü meydana gelmiş ise, yapay solunum dahil tüm destek tedavilerine rağmen kalp atılımlarının en geç bir-iki hafta içinde kesinlikle duracağı bilinmektedir. Bu nedenle beyin ölümü tanısı, beyin sapı fonksiyonlarının araştırılması yönünde odaklaşır. Kalp vurumları duyulabilen, yapay solunumu sürdürülen hastaya, beyin ölümü tanımının gecikilmeden konması gerekir; çünkü, işlevlerini yitirmemiş organların transplantasyon için bağışlanmasına olanak sağlayacak ortam ancak bu aşamada hazırlanır. Ölümü kesinleşmiş kişinin yakınları süratle bilgilendirilir; ve nihayet kısıtlı yoğun bakım servisi olanaklarının diğer hastalara sunulması sağlanır. Beyin sapı ölümüne karar vermek için, hastaya ait tüm bilgiler eşliğinde (depresan ilaç kullanımı, vb.) geri dönüşümlü koma ve apne nedenleri elimine edilir; beyin sapı reflekslerinin olmadığını gösteren klinik muayeneler tekrarlanır ve apne testi birkaç kez yinelenerek kesin karar verilir. Bu incelemeler sırasında tüm beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz bir şekilde ortadan kalktığı, deneyimli hekimlerce kontrol edilmelidir. Bu tanıyı alan hastaların klinik seyrinin ne olacağı artık kesin olarak bilinmektedir; söz konusu olgularda kısa süre sonra beyin ölümü gerçekleşecek, bu hastaların bilinçlerine kavuşmaları asla mümkün olmayacaktır.
Bu arada, beyni ileri derecede zarar görmüş hastalarda ölümün nasıl tanımlanacağı konusunda bazı kavram karışıklıkları ortaya çıkmaktadır. Yalnızca “ölüm” yerine , “beyin ölümü” deyiminin kullanılması, olayın anlamı ve sonuçları konusunda bazı belirsizliklerin doğmasına yol açmaktadır; “beyin ölümü” dendiğinde, hastanın kendisi değil sadece beyninin öldüğü düşünülmekte, yaygın inanışa göre, beyin ölümünün gerçekleşmesinden ve tüm yaşam desteği önlemlerinin uygulamasına son verilmesinden sonra hasta ölmektedir. Kısaca bu durumda hastanın önce beyni, sonra kendisi öldüğü için, sonuçta iki defa ölmek gibi garip bir tablo ortaya çıkmaktadır!
Yaşam destek tedavilerine başlanması veya başlanmış tedavilerin kesilmesi konusundaki en cesur gelişmelerden birisi, ABD’de, 1990 yılında Society of Critical Medicine (SCCM) grubunun yayınladığı uzlaşı raporudur. Bu raporda yaşam destek tedavilerine, hasta ya da yakınlarının isteği doğrultusunda ya da hekim tarafından tedavi hedeflerine ulaşmanın mümkün görülmediği durumlarda [boşunalık – futility] başlanmaması ya da böyle durumlarda tedaviye son verilmesinin etik açıdan uygunluğu kabul edilmiştir. Ancak bu kez tedavinin “boşuna olduğuna kim ve neye göre karar vermelidir?” sorusu gündeme gelmektedir. Society of Critical Medicine’in 1997 raporu bu son soruya yanıt aramış ve dört sınıfta topladığı yaşam destek tedavisi sınıflandırmasından, sadece “kesinlikle yararsız tedavi” sınıfına girenlerin boşuna tedavi olarak nitelenebileceğine karar vermiş; ancak fizyolojik yararın nasıl değerlendirileceği, hangi koşullarda, hangi tedavinin önerilmesinin uygun olmayacağı konularına açıklık getirmemiştir.
Yaşam destek tedavilerine yaklaşım, farklı ülkelerde değişik ilkeler doğrultusunda yürütülmektedir. Örneğin Kuzey Avrupa ülkelerinde çalışan hekimler yaşamın sonlandırılması konusunda daha rahat karar verebilirken, Yunanistan, İtalya, Portekiz gibi ülkelerde bu tip kararlar daha ender olarak alınmaktadır. Örneğin yapay solunuma bağlamama kararını, İtalyan hekimlerin sadece %8’i yazılı olarak bildirmeyi kabul ederken, Hollanda’da bu oran %91’lere ulaşmaktadır. Yapılan çalışmalar, yaşam destek tedavisine başlanmamasının ya da bu tedavinin kesilmesinin etik ve tıbbi açıdan yaygın olarak kabul gördüğünü; ancak hangi şartlarda uygulanacağı, hastaların hangi ölçütlere göre değerlendirilecekleri ve kararın yazılı olarak bildirilip bildirilmeyeceği konularında belirsizliğin sürdüğünü göstermektedir.
Ölme hakkı ve ötenazi, yaşam destek tedavisinin sonlandırılmasının yanı sıra, bu tip bir tedavi almamış kişiler için de söz konusu olabilecek, tıp dünyasında çok tartışılan ve farklı açılardan ele alınması gereken kavramlardır.
devamı >>…
Kaynakça
“Labrousse A.: L’immortalité au temps des pyramides”. Pour la Science 299:54, 2002
Eldem E.: “Osmanlı mezar taşlarında gelenekve modernlik: Değişen ölüm”. Toplumsal Tarih 110: 42, 2003.
Ramonet I.: “Lamort inégale”. Maniére de voir 73:6, 2004.
Kuray G.: Ugo Foscolo’da Yaşam, Ölüm ve Ölümsüzlük, Öteki yayınevi, 2. baskı, Ankara, 1998.
Clark D: “Betweeen Hope and Acceptance: The Medicalisation of Dying”. Br Med J 324:905, 2002.
İnceoğlu S.: Ölme hakkı-ötenazi. Ayrıntı yaynları, İstanbul,1999.
Aries P.: Batılının Ölüm Karşısında Tavırları, çev.: Mehmet Ali Kılıçbay, Gece yayınları, Ankara, 1991.
Güven K.: Kişilik Hakları ve Ötenazi, Nobel Yayın Dağıtım, Ankara, 2000.
“Task force on ethics of the Society of critical Care Medicine: consesus reporton the ethics offoregoing life-sustaining treatmentsin the critically ill”. Crit Care Med 18:1435, 1990.
“The ethics committee of the Society of Critical Care Medicine: consensus statement of the Society of Critical Care Medicine’s ethics committee regarding futile and other possibly inadvisable treatments”. Crit Care Med 25:887, 1997.
Sjörkvist P., Nilstun T., Svantesson M.: “Withdrawal of life support-who should decide? Differences in attitudes among general public, nurses and physicians”. Intensive Care Med 25:949, 1999.
Oğuz N.Y.: “Ötenazi ye etik yaklaşım-Tıp etiği açısından yaşamın son döneminde karar verme süreçleri”. Medikal Etik, ed. H. Hatemi, 61, Yüce Reklam, Yayım ve Dağıtım, İstanbul 2001.
Özaltay B.: Ötenazi ve Getirdiği Etik Sorunlar, Uzmanlık tezi, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Deontoloji ve Tıp Tarihi Anabilim Dalı, İstanbul 1996.
Ellershaw J., Ward C.: “Care of the dying patient: the last hours or days of life”. Br Med J 326:30, 2003.
Cogito
Sayı: 40 Yaz 2004 Selim Badur
